TRATAMIENTO EN SITUACIONES ESPECIALES

Según (García, Lado, Tanez, Pérez y Cabarcos, 2003), en este sentido señalan los tratamientos en los siguientes casos clínicos.

Inmunodeficiencias: Los enfermos con VIH deben ser tratados por un especialista y debe tomarse en cuenta las numerosas interacciones farmacocinéticas que existe entre la rifampicina y los inhibidores de la proteasa (IP) y los inhibidores no nucleósicos de la transcriptasa inversa. Debe aplicarse el tratamiento directamente observado (TDO) tanto para la tuberculosis TB como del VIH, así mismo deben recomendarse tratamientos de 9 meses, ya que se ha observado recaídas en pautas de 6 meses; se recomienda la combinación de fármacos para evitar la monoterapia.

  A continuación se propone la aplicación del siguiente tratamiento estándar para los pacientes con TB/VIH. En pacientes con VIH sin tratamiento con antiretroviral, prescribir pautas de 9 meses (dos con H, R y Z;  más siete con H, R) retrasar el suministro de antiretroviral hasta pasado el segundo mes. A partir del tercer mes, se puede optar por: sustituir la R por rifabutina 150 mg/día; H más rifabutina hasta completar los 9 meses; utilizar como IP nelfinavir 750 mg/8 horas o indinavir 1000 mg/8 h; o mantener la dosis de rifabutina de 300 mg/ día y utilizar nevirapina 400 mg/día. Se puede emplear el siguiente tratamiento: mantener H y R por 9 meses, y seleccionar ritonavir como inhibidor de proteasa o efavirenz como inhibidor no nucleósido de la transcriptasa inversa. Se debe monitorear la carga viral y los CD4. En el caso, en que los pacientes que reciben tratamiento antirretroviral con la cual se consigue controlar la infección con VIH, no se recomienda interrumpirlo, por lo que se deben realizar los ajustes necesarios para adecuar los tratamientos a los planteamientos antes descritos.

 

Otro caso de inmunodeficiencia, son los pacientes inmunodeprimidos por el tratamiento de inmunosupresor utilizados después de un trasplante de órgano. Generalmente estos pacientes responden adecuadamente a la quimioterapia antituberculosa convencional. Si se emplea ciclosporina como agente inmunosupresor, este interactúa con el metabolismo de la R, por lo tanto se produce niveles más bajos de ciclosporina y por tanto se incrementa el riesgo de rechazo de trasplante. El régimen de administración diario de fármacos como la rifabutina  resultar idóneo para el tratamiento de la TB en estos pacientes.  

EMBARAZO Y LACTANCIA



Según (García, Lado, Tanez, Pérez y Cabarcos, 2003), el riesgo en mujeres embarazadas que posean TB, es mayor para ellas y su feto que el tratamiento; los cuatro fármacos de primera línea de elección son: R, H, E y Z, se consideran seguros y no se han asociados a malformaciones en el feto, por lo que deben usarse como tratamiento convencional. Las pautas para el control y seguimiento del tratamiento ha de ser el habitual, sin embargo se recomienda la utilización del medicamento piridoxina a todas las embarazadas que ingieran H, no debe aplicarse S ni otro aminoglucósido por el riesgo de ototoxicidad  (Hipoacusia) en el feto. En los recién nacidos de madres con tuberculosis activa debe recibir tratamiento para una tuberculosis latente con el fármaco H, en estos casos en particular se debe suspender la lactancia, puesto que la madre estará tomando dicho medicamento como parte de su tratamiento.

INSUFICIENCIA RENAL

Riñón dañado

La Organización Mundial para la Salud (OMS s.f.) establece que en los casos de falla renal puede utilizarse los fármacos H, R y Z en dosis normales y recomienda además que para mayor efectividad en el tratamiento este se deba aplicar un mínimo de 2 meses, y 6 meses la aplicación de los medicamentos R y H. Deben evitarse fármacos nefrotóxicos o los que se eliminen por vía renal, como son: la estreptomicina, kanamicina, capreomicina, etambutol, cicloserina y fluorquinolonas. Se indica que de ser necesaria su utilización, estos deben ser aplicados después de la diálisis.

ENFERMEDAD HEPÁTICA



Daño a hígado

Según (García, Lado, Tanez, Pérez y Cabarcos, 2003), en general los pacientes con enfermedad hepática crónica (hepatitis crónica activa o cirrosis, portadores crónicos del virus de la hepatitis B y C) no necesitan de un ajuste posológico de los medicamentos antituberculosos. No obstante debe hacerse un seguimiento más frecuente en los primeros meses del tratamiento, realizando controles de la función hepática semanal durante las dos primeras semanas y posteriormente cada dos semanas. Si durante el tratamiento se observa una elevación de las transaminasas 5 veces su valor normal, se debe reevaluar el tratamiento. En caso de hepatopatía grave o descompensada se debe evitar de la primera línea la Z, y de la segunda línea la protionamida por ser hepatotóxicos.

NUEVAS VACUNAS CONTRA LA TUBERCULOSIS

Según (Rivas-Santiago, Vieyra-Reyes y Araujo 2005), debido a la poca protección que ofrece  la vacuna BCG en contra de la forma pulmonar de la TBC, considerada la principal causa de mortalidad y morbilidad en el mundo, sobre todo en los países menos industrializados, es por ello necesario encontrar una nueva vacuna, la cual logre proteger en contra de la forma pulmonar de esta enfermedad. Los avances científicos, han logrado secuenciar en forma completa varias especies de micobacteria incluyendo Mycobacteria tuberculosis y M. tuberculosis H37Rv, han aumentado significativamente la probabilidad de formular una vacuna más eficaz contra la TBC. Con respecto al punto tratado anteriormente, la principal interrogante que se plantea, es como evaluar a las comunidades donde la BCG ha sido aplicada ampliamente, y donde hay una alta prevalencia de la sensibilidad no específica a la tuberculina y donde una alta proporción de adultos ha estado expuesta al bacilo de la TBC. En este sentido, la OMS juega un papel muy importante en este proceso, por citar un ejemplo,  las áreas de identificación de los marcadores inmunes de protección, el diseño de las próximas fases de investigación y la identificación del sitio donde llevarlas a cabo. De las vacunas candidatas desarrolladas se destacan, las vacunas recombinantes y las vacunas de ADN.

Las Vacunas recombinantes: son aquellas obtenidas con el uso de la tecnología del ADN recombinante, con el fin  de desarrollar una vacuna nueva atenuada en contra de la TBC están en proceso. Un método es expresar una variedad de antígenos heterólogos en BCG; si se logran identificar los antígenos claves de M. tuberculosis y expresarlo en BCG esto daría una vacuna con organismos vivos atenuados más eficiente. Con esta técnica buscan eliminar los genes del M. tuberculosis responsables de la virulencia o de su prolongada supervivencia en el interior de los macrófagos, es una estrategia que es empleada para producir una vacuna con M. tuberculosis vivos atenuados.

Las vacunas de ADN: incluye el uso de ADN desnudo que codifica para el antígeno en una solución buffer o un vector viral codificando antígenos específicos. La posibilidad de usar vacunas de ADN es una alternativa comprometedora, construida para codificar varios antígenos, los cuales pueden ser seleccionados para que no interfieran con las pruebas de sensibilidad cutánea. Esto proporcionaría al mundo una vacuna estable y sencilla de producir, la cual no interferiría con la prueba de la tuberculina.